Risque de santé et assurance emprunteur
L’endométriose, comment cela se passe pour votre assurance emprunteur ?
A l’occasion de la journée contre l’endométriose, les experts UTWIN vous éclairent sur ce sujet médical, souvent méconnu et mal connu, qui est source d’idées reçues. Ils aborderont également le sujet de l’assurance emprunteur.
Qu’est-ce que l’endométriose ?
L’endométriose est une maladie gynécologique chronique qui se caractérise par la présence de tissu semblable à la muqueuse utérine (appelée endomètre) en dehors de l’utérus. Ce tissu peut se développer sur divers organes du corps, tels que les ovaires, les trompes de Fallope, le péritoine, ou même les intestins et la vessie.
Lors des cycles menstruels, ce tissu endométrial anormal réagit aux hormones de la même manière que l’endomètre à l’intérieur de l’utérus : il s’épaissit, se décompose et saigne. Cependant, contrairement au sang menstruel qui s’écoule hors du corps, le sang provenant du tissu endométrial anormal n’a nulle part où aller. Cela peut entraîner une inflammation, des douleurs, des adhérences et des kystes dans les zones affectées.
Les symptômes de l’endométriose varient d’une personne à l’autre, mais peuvent inclure :
- Douleurs pelviennes chroniques, en particulier pendant les menstruations (dysménorrhée)
- Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunie)
- Douleurs intestinales ou urinaires
- Infertilité
- Fatigue
- Saignements abondants ou irréguliers
Les dangers de l’endométriose pour la santé sont principalement liés à la douleur chronique et à l’infertilité. La douleur peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie et les activités quotidiennes. De plus, l’endométriose peut affecter la fertilité en provoquant des lésions, des adhérences ou des kystes sur les ovaires et les trompes de Fallope, ce qui peut rendre plus difficile la fécondation et l’implantation de l’embryon.
Bien qu’il n’existe actuellement pas de remède définitif pour l’endométriose, diverses options de traitement sont disponibles pour soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie. Il est important de consulter un professionnel de la santé si vous pensez souffrir d’endométriose, afin d’obtenir un diagnostic et un traitement appropriés.
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La reconnaissance de l’endométriose en ALD ?
En France, la liste des ALD est établie par le Code de la Sécurité Sociale et regroupe les affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Jusqu’à récemment, l’endométriose ne figurait pas sur cette liste, contraignant les patientes à assumer une partie des frais médicaux liés à leur maladie.
Face à la mobilisation des associations de patientes et des professionnels de santé, les pouvoirs publics ont progressivement pris conscience de la nécessité de mieux encadrer la prise en charge de l’endométriose. Plusieurs étapes ont marqué cette évolution :
- En 2016, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé la création d’un groupe de travail dédié à l’amélioration de la prise en charge de l’endométriose. Ce groupe, composé de représentants des associations de patientes, de professionnels de santé et d’institutions, a pour mission de formuler des recommandations pour améliorer le diagnostic, la prise en charge et la recherche sur l’endométriose.
- En 2018, l’endométriose a été reconnue comme une priorité de santé publique par le gouvernement français, qui a annoncé la mise en place d’un plan national de lutte contre la maladie. Ce plan prévoit notamment la création de centres experts dédiés à la prise en charge de l’endométriose, le développement de la formation des professionnels de santé et la promotion de la recherche.
- En 2019, l’endométriose a été inscrite sur la liste des ALD hors liste, permettant ainsi une prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie par l’Assurance Maladie. Cette reconnaissance est une avancée majeure pour les patientes, qui bénéficient désormais d’une meilleure couverture des frais médicaux et d’un accès facilité aux soins.
La reconnaissance de l’endométriose comme Affection de Longue Durée (ALD) en France est le fruit d’un long combat mené par les associations de patientes et les professionnels de santé. Cette avancée permet une prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie par l’Assurance Maladie et constitue une étape importante dans la lutte contre cette pathologie complexe et invalidante. Toutefois, de nombreux défis restent à relever pour améliorer le diagnostic, la prise en charge et la recherche sur l’endométriose, afin de garantir une meilleure qualité de vie aux femmes qui en souffrent.
Les différentes étapes à suivre pour faire reconnaître votre endométriose en ALD
1. Consulter un médecin et obtenir un diagnostic
La première étape pour faire reconnaître son endométriose en ALD est d’obtenir un diagnostic médical. Pour cela, il est nécessaire de consulter un médecin généraliste ou un gynécologue qui procédera à un examen clinique et prescrira, si nécessaire, des examens complémentaires (échographie, IRM, laparoscopie) pour confirmer le diagnostic.
Une fois le diagnostic posé, le médecin pourra établir un protocole de soins adapté à la situation de la patiente et l’orienter vers les spécialistes compétents (gynécologue, chirurgien, algologue, etc.).
2. Constituer le dossier de demande d’ALD
Pour faire reconnaître son endométriose en ALD, il est nécessaire de constituer un dossier de demande comprenant plusieurs éléments :
- Le formulaire Cerfa n°11726*07 de demande d’exonération du ticket modérateur, dûment rempli et signé par le médecin traitant. Ce formulaire doit mentionner la maladie (endométriose) et le protocole de soins établi.
- Les résultats des examens médicaux attestant du diagnostic d’endométriose.
- Un courrier du médecin traitant exposant les raisons médicales justifiant la prise en charge en ALD et les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne de la patiente.
3. Transmettre le dossier à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
Une fois le dossier complet, il doit être transmis à la CPAM dont dépend la patiente. Cette transmission peut se faire par voie postale, en déposant le dossier directement à l’accueil de la CPAM ou en ligne, via le compte Ameli de la patiente.
4. Attendre la décision de la CPAM
Après réception du dossier, la CPAM dispose d’un délai de 15 jours pour statuer sur la demande d’ALD. Si le dossier est complet et que les critères médicaux sont remplis, la reconnaissance en ALD est généralement accordée. Dans le cas contraire, la CPAM peut demander des informations complémentaires ou refuser la prise en charge en ALD.
En cas de refus, la patiente a la possibilité de contester la décision en effectuant un recours gracieux auprès de la CPAM ou en saisissant la Commission Départementale d’Aide Sociale (CDAS).
5. Bénéficier de la prise en charge en ALD
Une fois la reconnaissance en ALD accordée, la patiente bénéficie d’une prise en charge à 100 % des frais médicaux liés à son endométriose, dans la limite des tarifs de remboursement de la Sécurité sociale. Cela concerne les consultations médicales, les examens, les traitements et les interventions chirurgicales.
Il est important de noter que la prise en charge en ALD n’est pas définitive et doit être renouvelée régulièrement, en fonction de l’évolution de la maladie et des besoins de la patiente.
Souscrire une assurance emprunteur avec de l’endométriose
La souscription à une assurance emprunteur implique de remplir un questionnaire de santé. Si la question sur l’endométriose n’est pas posée directement, le formulaire cherche à savoir si la personne souffre de douleurs et de fatigue chroniques, ainsi que les dates des récents arrêts maladie et leurs causes. La candidate doit obligatoirement déclarer sa maladie si le diagnostic est connu, si elle bénéficie du cadre ALD 31, et répondre précisément aux questions qui permettront au médecin-conseil de l’assureur de déceler des risques accrus.
En cas d’acceptation, la garantie décès est toujours acquise. Pour les garanties incapacité et invalidité, les risques accrus de santé peuvent réduire la couverture pour cause d’exclusion des complications dues aux pathologies pouvant toucher toute la sphère digestive, urinaire et génitale. Certains assureurs appliquent des surprimes s’ils accordent le bénéfice des garanties ITT (Incapacité Totale et Temporaire de travail, activée en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident), IPT (Invalidité Permanente Totale) et IPP (Invalidité Permanente Partielle).
Pour les différents stades d’endométriose, UTWIN propose un tarif sans majoration pour le stade léger. Concernant le stade modéré/sévère, une majoration ou une exclusion peut être proposée (alternative selon l’assureur) sur les garanties complémentaires.
Si une chirurgie a été pratiquée, nous analyserons votre dossier médical, en tenant compte d’un recul de 3 mois après intervention, sur présentation, d’un compte rendu de consultation de contrôle.
