- Ensemble, osons l'assurance de personnes autrement
Menu
Menu
Le principe de « Santé pour tous » en France repose sur l’idée que chaque individu, indépendamment de sa situation sociale ou économique, doit pouvoir accéder à des soins de santé de qualité. Ce principe est incarné par le système de Sécurité sociale, qui offre une couverture universelle et obligatoire, assurant la prise en charge d’une grande partie des frais médicaux.
Grâce à ce dispositif, complété par les mutuelles et les aides publiques, la France vise à garantir une égalité d’accès aux soins pour l’ensemble de sa population.
Le système de santé en France repose sur un modèle mixte, combinant financement public et privé. L’Assurance Maladie, gérée par la Sécurité sociale, prend en charge une grande partie des dépenses de santé, tandis que les mutuelles complètent le remboursement des soins.
Les acteurs du système, tels que l’État, les agences régionales de santé (ARS) et les établissements de santé, collaborent pour assurer l’accès aux soins sur tout le territoire.
Le système de santé français est complexe, impliquant divers acteurs à l’échelle nationale et régionale. Il est financé par des sources publiques et privées.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit un système de santé comme « l'ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes ayant pour objectif principal d'améliorer la santé ».
En France, ce système est composé de cinq principaux acteurs :
Ce sont notamment les Ministères de la Santé, de la Solidarité et des Affaires sociales qui dirigent la politique sanitaire et médico-sociale de la France. Leurs principales missions sont :
Les agences régionales de santé (ARS) relaient les ministères au niveau régional. Leurs missions se concentrent sur deux axes principaux : la prévention ainsi que les soins et l'accompagnement. Voici quelques exemples de leurs actions quotidiennes :
La Sécurité sociale a pour mission de protéger les citoyens français contre les principaux risques sociaux, tels que la retraite, le décès et la maladie.
Chaque assuré est affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale en fonction de sa profession. On distingue le régime général, le régime agricole et une quinzaine de régimes spéciaux. Les salariés du secteur privé sont rattachés au régime général de la Sécurité sociale. Les professions libérales ou encore les artisans et commerçant sont, quant à eux, affiliés au régime des Travailleurs Non Salariés.
La Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) est responsable de la gestion de la branche maladie du régime général. Ses principales missions incluent l'accès aux soins, la couverture des dépenses de santé, la prévention et la régulation du système de santé.
Pour remplir ses fonctions au niveau local, la CNAM s'appuie sur un réseau d'environ cent caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), réparties sur l'ensemble du territoire national.
Les prestataires de soins opèrent dans le secteur hospitalier ou médico-social, qu'ils soient publics ou privés :
Elles sont chargées de protéger les droits des usagers du système de santé ainsi que ceux des personnes malades.
Pour assurer son bon fonctionnement, le système de santé est financé par divers acteurs :
Ce régime est dit « obligatoire » dans la mesure où les assurés doivent obligatoirement y adhérer et cotiser à travers leur salaire.
Le régime général et le régime agricole sont réunis au sein de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNOCAM). Cette dernière a notamment pour missions :
L’Assurance Maladie finance principalement les gros risques, c’est-à-dire les risques coûteux en termes de matériel et de personnel, notamment ceux prodigués dans les établissements de santé. L’Assurance Maladie finance ainsi près de 80% des dépenses de santé.
L’Assurance maladie ne couvre généralement pas la totalité des frais de santé des assurés. Les organismes complémentaires, comme les mutuelles, les assurances santé ou encore les sociétés de prévoyance, prennent en charge les « petits risques » comme les soins courants, l’optique, le dentaire, l’audioprothèse… Les complémentaires santé interviennent en complément de la prise en charge de l’Assurance Maladie.
Vous pouvez souscrire une assurance santé de plusieurs manières en fonction de votre statut :
Depuis l’entrée en vigueur de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2016, les entreprises du privé sont dans l’obligation de proposer une mutuelle à leurs salariés. Cette mutuelle obligatoire est financée à minima à 50% par l’employeur. Les taux de prise en charge de cette mutuelle santé obligatoire sont imposés par la convention collective dont dépend votre entreprise.
Pour les assurés non couverts par une mutuelle obligatoire, il est possible de souscrire un contrat individuel. Vous serez alors libre de sélectionner la mutuelle santé de votre choix en veillant à bien choisir les niveaux de remboursement en fonction de vos besoins et de votre budget.
Les ménages voient leur contribution au système de Santé varier en fonction de l’évolution des prises en charge de l’Assurance Maladie et des mutuelles Santé.
La Sécurité sociale, instituée par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, offre une protection à tous les résidents de France. Structurée en cinq branches, elle nous soutient et nous assiste tout au long de notre parcours de vie.
Les cinq grandes branches de la Sécurité sociale sont :
La branche recouvrement est responsable de la collecte des cotisations et contributions sociales, qui sont ensuite redistribuées pour financer les autres branches de la Sécurité sociale.
La gestion de cette branche est assurée par l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS). À un niveau plus local, c'est l’Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSAFF) qui prend en charge l'exécution de cette tâche. L'URSAFF est présente dans chaque région et veille à ce que les cotisations soient correctement collectées auprès des employeurs et des travailleurs indépendants.
Cette collecte de fonds est vitale pour le maintien et la redistribution des ressources financières vers les autres branches, telles que la branche maladie, la branche retraite ou encore les branches famille et autonomie. Elle permet de garantir que les prestations sociales puissent être versées en temps voulu et de manière adéquate, soutenant ainsi les bénéficiaires dans leurs besoins quotidiens et à long terme.
Grâce à l'ACOSS et à l'URSAFF, la branche recouvrement joue un rôle central dans le système de sécurité sociale, en assurant une gestion financière rigoureuse et en soutenant l'équilibre économique des prestations sociales en France.
La branche Famille a pour mission de réduire les disparités de niveau de vie entre les familles en tenant compte du nombre d’enfants à charge. Elle est responsable de la gestion des prestations familiales et de la promotion de la solidarité dans quatre domaines principaux : soutenir les familles dans leur vie quotidienne, offrir des services de garde pour les jeunes enfants, faciliter l’accès à un logement décent et lutter contre la précarité et le handicap.
Pour le régime général, cette branche est supervisée par la Caisse Nationale d’Allocations Familiales (CNAF) et mise en œuvre localement par les Caisses d’Allocations Familiales (CAF) présentes partout en France. En ce qui concerne le régime agricole, la Mutuelle sociale agricole (MSA) est en charge de la gestion et de l’application de ces mesures.
Ces organismes collaborent pour s'assurer que les familles reçoivent les prestations et le soutien nécessaires de manière cohérente et efficace.
La branche Maladie est chargée d'assurer la prise en charge des dépenses de santé des assurés et de garantir leur accès aux soins. Elle joue un rôle crucial dans la prévention et contribue à la régulation du système de santé. Elle couvre les risques liés à la maladie, la maternité, l'invalidité et le décès.
Pour le régime général, la branche Maladie est administrée par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM). Son réseau comprend diverses structures :
Pour ce qui est du régime agricole, la gestion est assurée par la Mutuelle Sociale Agricole (MSA), qui prend en charge les mêmes missions mais adaptées aux spécificités du secteur agricole.
Cette organisation complexe permet de répondre efficacement aux besoins de santé des assurés en France, en tenant compte des particularités de chaque régime et de chaque région.
La branche Accidents du travail-maladies professionnelles est responsable de la gestion des risques professionnels auxquels les travailleurs sont exposés, notamment les accidents du travail, les accidents de trajet et les maladies professionnelles. Elle indemnise les victimes et détermine la contribution financière des entreprises pour le financement du système. Elle travaille également sur la mise en œuvre des politiques de prévention des risques professionnels.
Au niveau national, la gestion de la branche Risques professionnels est assurée par la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM).
À l'échelle locale, cette mission est confiée aux Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM), qui prennent en charge l'indemnisation des salariés et des indépendants victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles. Les Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT) participent également à cette gestion.
Pour le secteur agricole, c'est la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) qui assume la gestion de la branche Accidents du travail-maladies professionnelles, en prenant en compte les spécificités liées aux activités agricoles.
La branche retraite est chargée de verser les pensions aux retraités issus des secteurs de l’industrie, des services et du commerce. Elle accompagne les salariés dès leur premier emploi, en les suivant tout au long de leur carrière professionnelle, et les aide à planifier et à préparer leur retraite.
Pour le régime général, la gestion de la branche retraite est assurée par la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV). Sur le terrain, cette mission est exécutée par les Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT), qui sont présentes partout en France. Ces organismes jouent un rôle crucial en guidant les salariés dans leurs démarches administratives et en garantissant le versement des pensions une fois la retraite atteinte.
Dans le cadre du régime agricole, la gestion de la branche retraite est assurée par la Mutuelle Sociale Agricole (MSA). La MSA est responsable de fournir les mêmes services aux travailleurs agricoles, en tenant compte des spécificités et des besoins particuliers de ce secteur.
La branche autonomie s'occupe des dépenses relatives à l'indépendance des personnes âgées et des personnes handicapées. Cela inclut le financement des établissements et des services qui les soutiennent, ainsi que les aides individuelles qui leur sont attribuées. En plus de la gestion financière, la branche autonomie mène des actions de prévention et de lutte contre l’isolement, et s’engage dans des initiatives d’information, de prospective et de recherche pour améliorer les conditions de vie de ces populations.
La gestion de la branche autonomie est assurée par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA). Cette caisse travaille en étroite collaboration avec un réseau de partenaires, incluant les conseils départementaux, les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) et les Agences Régionales de Santé (ARS). Ces entités locales et régionales jouent un rôle crucial dans la mise en œuvre des politiques et des services visant à promouvoir l'autonomie des personnes âgées et handicapées.
La branche autonomie est essentielle pour garantir que les personnes âgées et handicapées reçoivent le soutien nécessaire pour mener une vie aussi indépendante que possible. En plus de fournir un financement direct pour les services et les aides individuelles, elle contribue à la recherche et à la planification future pour anticiper les besoins de ces populations. Par ses actions de prévention et de lutte contre l'isolement, elle cherche également à améliorer la qualité de vie et l'intégration sociale des personnes qu'elle soutient.
Il est important de ne pas confondre l'immatriculation et l'affiliation à la Sécurité sociale. L'immatriculation est automatique dès la naissance, inscrivant chaque individu au répertoire national de l'Assurance maladie et lui attribuant un numéro de Sécurité sociale. En revanche, l'affiliation à une caisse d'Assurance maladie dépend de votre lieu de résidence et de votre profession.
Pour obtenir un remboursement de vos dépenses de santé par l'Assurance maladie, il est indispensable d'être affilié à un régime de Sécurité sociale. Bien que le régime général soit celui qui couvre la majorité des français, il existe de nombreux autres régimes.
Le régime auquel vous êtes affilié détermine vos droits et votre couverture sociale lorsque vous bénéficiez de soins médicaux. Il est directement lié à votre activité professionnelle.
Attention, être affilié à un régime de Sécurité sociale ne signifie pas que la totalité de vos dépenses de santé seront prises en charge. Le remboursement de vos frais de santé par votre régime se situe généralement entre 70% et 90% de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale. C’est ensuite la mutuelle santé qui complètera si vous avez souscrit un contrat auprès d’une complémentaire santé.
Votre affiliation à un régime de Sécurité sociale est déterminée par votre activité professionnelle. Par exemple, si vous êtes salarié du secteur privé ou travailleur indépendant, vous appartenez au régime général de la Sécurité sociale.
Si vous êtes exploitant agricole ou salarié dans le secteur agricole, vous relevez du régime agricole, géré par la MSA. Par ailleurs, les fonctionnaires, ainsi que les employés de la SNCF, de la RATP, d'EDF ou de GDF, les travailleurs des mines, ou encore les marins, sont affiliés à des régimes spécifiques à leur profession.
En cas de doute concernant votre régime de Sécurité sociale, il est possible de contacter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) la plus proche de chez vous.
Il couvre environ 80 % de la population française. Parmi les personnes affiliées à ce régime, on trouve:
En ce qui concerne les travailleurs indépendants comme les artisans, commerçants, micro-entrepreneurs et professions libérales, leur protection sociale était autrefois gérée par le RSI (Régime Social des Indépendants).
Cependant, depuis le 1er janvier 2020, tous les travailleurs indépendants sont automatiquement intégrés au régime général de la Sécurité sociale. Ce changement n'exige aucune démarche administrative et n'affecte pas les droits des assurés. Désormais, la prise en charge de leurs frais de santé est assurée par leur CPAM.
Le régime agricole de la Sécurité sociale est destiné aux acteurs du secteur agricole, incluant :
Ce régime, administré par la MSA (Mutualité Sociale Agricole), représente le deuxième régime de protection sociale en assurant la couverture de plus de 5,6 millions de personnes.
Les dépenses de santé des affiliés au régime agricole sont gérées par l'assurance maladie Amexa et sont comparables à ceux du régime général. Cependant, des différences existent, notamment en ce qui concerne les indemnités journalières en cas d'arrêt maladie.
Les régimes dits « spéciaux » sont au nombre de 27. Ces régimes de protection sociale, spécifiques à certaines professions, ont été instaurés avant la fondation de la Sécurité sociale et ont perduré jusqu'à aujourd'hui. Actuellement, on estime que 7% de la population française sont affiliés à ces régimes spéciaux.
Voici quelques professions couvertes par ces régimes spéciaux :
Chaque régime spécial a ses propres règles de fonctionnement et des modalités de couverture qui lui sont propres. La protection sociale offerte peut être complète, à l'image de celle des marins avec l’ENIM, ou partielle, comme c'est le cas pour les employés de l’Opéra de Paris, par exemple.
L'Assurance Maladie joue un rôle central dans la protection de la santé des Français en couvrant une partie des frais médicaux. Cependant, comprendre comment fonctionnent les remboursements peut parfois sembler compliqué, surtout si vous n'êtes pas familier avec le système. Cet article vous explique de manière simple les principales notions à connaître.
L'Assurance Maladie prend en charge un large éventail d'actes médicaux. Cela inclut, par exemple :
Cependant, tous les soins ne sont pas pris en charge de la même manière. C’est ici que la notion de BRSS et de taux de prise en charge entre en jeu.
La BRSS, ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, est une somme de référence fixée par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. C’est sur cette base que le montant du remboursement est calculé. Toutefois, il est important de noter que la BRSS n’est pas toujours équivalente au coût réel de l’acte médical, qui peut être plus élevé.
Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste, la BRSS est définie à un certain montant, mais les honoraires du spécialiste peuvent dépasser ce montant. Cette différence, appelée « dépassement d’honoraires », reste à la charge du patient, à moins que celui-ci ne dispose d’une complémentaire santé qui couvre ces dépassements.
Le taux de prise en charge correspond au pourcentage de la BRSS qui est remboursé par l'Assurance Maladie. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le taux de prise en charge est généralement de 70 %. Cela signifie que l'Assurance Maladie rembourse 70 % de la BRSS. Si la BRSS pour une consultation est de 25 euros, vous serez remboursé de 17,50 euros. Le reste, c’est-à-dire 30 % de la BRSS (dans ce cas, 7,50 euros), est à votre charge. C’est ce qu’on appelle le « ticket modérateur », qui peut être couvert par une complémentaire santé.
Il est également important de savoir que certains actes, comme les soins liés à une affection de longue durée (ALD), peuvent bénéficier d'une prise en charge à 100 %, ce qui signifie que vous n'aurez rien à débourser, ou très peu, pour ces soins.
Si la majorité des Français sont couverts par le régime général de l’Assurance Maladie, il existe d’autres régimes avec des conditions de remboursement différentes.
Le régime Alsace-Moselle, par exemple, offre des remboursements plus avantageux que le régime général. Dans ce régime, le taux de prise en charge est plus élevé, couvrant généralement 90 % de la BRSS pour la plupart des actes. Cela signifie que les assurés de ce régime ont moins de reste à charge, et donc moins besoin d’une complémentaire santé pour combler la différence.
D’autres régimes spéciaux existent, comme ceux pour les fonctionnaires, les marins, ou encore les militaires, chacun ayant ses propres spécificités en matière de remboursement.
Les remboursements de l'Assurance Maladie sont basés sur une BRSS et un taux de prise en charge, qui dépendent du type d’acte médical et du régime auquel vous appartenez. Bien que l'Assurance Maladie prenne en charge une partie des frais, il reste souvent une partie à votre charge, que vous pouvez couvrir grâce à une complémentaire santé. Connaître ces éléments vous permet de mieux comprendre vos remboursements et de bien choisir votre complémentaire santé si nécessaire.
De plus, il est toujours utile de se renseigner auprès de votre caisse d’Assurance Maladie ou de votre complémentaire santé pour comprendre les spécificités de votre contrat et les options de couverture disponibles, afin de minimiser au mieux vos frais de santé.
C’est une réforme mise en place en 2021 dont l’objectif est de lutter contre le renoncement aux soins médicaux. Cette réforme propose des prestations de soins et d’équipements intégralement pris en charge par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé. Elle concerne 3 postes de soins spécifiques : le dentaire, l’optique et l’audioprothèse. Pour en bénéficier, vous devez disposer d’une complémentaire santé responsable et choisir vos soins et équipements dans le panier de soins 100% Santé.
Besoin d’aide ? Votre Conseil en Assurance est à votre écoute pour répondre à toutes vos questions. N’hésitez pas à le contacter.
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est un montant de référence utilisé par la Sécurité sociale pour calculer le remboursement des soins de santé. Elle ne correspond pas nécessairement au montant réel payé par le patient, mais plutôt à une somme fixée par la Sécurité sociale pour chaque acte médical, médicament ou dispositif médical.
Besoin d’aide ? Votre Conseil en Assurance est à votre écoute pour répondre à toutes vos questions. N’hésitez pas à le contacter.
La différence entre le secteur 1 et le secteur 2 est liée à la façon dont les médecins déterminent leurs honoraires. Un médecin conventionné en secteur 1 respecte les tarifs fixés par l’Assurance Maladie. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le montant est de 26,50€. Les patients sont donc remboursés sur cette base. Les médecins conventionnés en secteur 2 ont la liberté de fixer leurs tarifs, ce qui signifie qu’ils peuvent facturer des montants plus élevés. Il faut savoir que la Sécurité sociale rembourse sur la base d’un pourcentage calculé sur le tarif de base et non sur le tarif appliqué par le médecin.
Besoin d’aide ? Votre Conseil en Assurance est à votre écoute pour répondre à toutes vos questions. N’hésitez pas à le contacter.
UTWIN ©2024, tous droits réservés | Réalisation STARGRAF
