Comment comprendre un tableau de garanties de mutuelle santé ?

Décrypter les principales abréviations d’un tableau de garanties

Abréviations	Définition	Précisions
BRSS	Base de remboursement de la Sécurité sociale	Référence du calcul des remboursements
TM	Ticket modérateur : différence entre la BRSS et le remboursement de la Sécurité sociale	Remboursé par la complémentaire
FR	Frais réels	Remboursement intégral de votre dépense de santé
OPTAM et OPTAM co	Option Pratique Tarifaire maitrisée	Médecins ayant limité leurs dépassements d’honoraires
Non OPTAM et Non OPTAM co		Médecins pratiquant des dépassements d’honoraires libres
100 % Santé	Réforme permettant un accès aux soins sans reste à charge	Soins dentaires, optiques et audio totalement remboursés par la Sécurité sociale
Contrat responsable	Règles fixées par l’État sur les niveaux de remboursement	Planchers et plafonds de prise en charge sur certains postes, prise en charge illimitée du forfait journalier en hospitalisation et du 100 % Santé en optique, dentaire et audio

 

Exemples concrets : comment calculer son remboursement santé ?

Exemple pour une consultation chez un spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires

Montant facturé par le médecin	70 €
BRSS	30 €
Remboursement de la Sécurité sociale	70 % de la BRSS soit 70 %x30€ =21€*
Mutuelle à 200 % de la BRSS	200 %x30€ =60€ dont les 21 €* déjà versés par la Sécurité sociale soit 39€
Votre reste à charge	70 € – 19 €* – 39€ = 12 €
* La Sécurité sociale retient 2€ de franchise médicale sur le remboursement des consultations, vous percevrez donc réellement 19 € de la part de l’Assurance Maladie. La complémentaire ne tient pas compte de cette franchise dans le calcul de son remboursement, n’ayant pas le droit de la prendre en charge.

Exemple pour une Prothèse dentaire

Prothèse dentaire
Dépense réelle	600 €
BRSS	120 €
Remboursement Sécurité sociale (60%)	60 %x120 € = 72€
Mutuelle à 200 % BR	200 %x120 € =240 € -72 € déjà versés par la Sécurité sociale soit 168 €
Reste à charge	600€ -72€ -168 € = 360 €

Pour réduire le reste à charge, une couverture à 300 % ou 400 % BRSS est souvent nécessaire. Le reste à charge peut être nul avec une garantie élevée (500 % BRSS) ou via le panier 100 % Santé si votre contrat est responsable.

Exemple pour une paire de lunettes

Monture + verres (hors 100 % Santé)
Dépense réelle	400 €
BRSS	0,15 € (0,05 € par verre + 0,05 € la monture)
Remboursement Sécurité Sociale	0,09 € (0,03€ par verre + 0,03€)
Mutuelle forfait monture + verres	250 €
Reste à charge	400 € – 0,09- 250 € = 149,91 €

Bon à savoir :

Certains soins combinent plusieurs garanties, ce qui complique le calcul : le plus simple est d’envoyer le devis à votre mutuelle qui fera le calcul pour vous.

 

Comment comparer deux tableaux de garanties sans se tromper ?

Vérifier les garanties les plus importantes selon votre profil

Comparer l’intégralité d’un tableau de garanties s’avère souvent complexe. Notre conseil : baser votre comparaison sur vos besoins prioritaires. 

Senior

Vos besoins évoluent avec l’âge, concentrez-vous sur les garanties :

• Hospitalisation : chambre particulière, forfait journalier, honoraires chirurgicaux
• Audiologie : les appareils auditifs peuvent dépasser 1000 € par oreille hors 100 % Santé
• Dentaire : prothèses, couronnes et implants sont souvent des postes coûteux.

Travailleur non salarié (TNS)

En tant qu’indépendant vous n’avez pas de couverture collective d’entreprise comme les salariés, priorisez :

• Un contrat responsable, compatible avec la Loi Madelin, qui permet une déduction fiscale de vos cotisations.

Famille

Si vous avez des enfants, pensez à vérifier :

• L’orthodontie ;
• L’optique ;

Les soins courants : souvent plus fréquents avec des enfants.

Les pièges à éviter

Dans tous les cas, ne comparez pas exclusivement le coût mensuel du contrat sans regarder les garanties proposées.

• N’ignorez pas les exclusions ou les plafonds qui rendraient vos garanties inadaptées.
• Ne négligez pas les services proposés par votre complémentaire. Assistance et réseaux de soins sont des atouts précieux dans l’accès aux soins et des leviers concrets pour réduire son reste à charge toute l’année.

 

Quels sont les postes les plus importants à analyser dans une mutuelle santé ?

L’hospitalisation

Même si le risque est faible c’est souvent le poste qui génère les restes à charge les plus significatifs.

• Honoraires chirurgicaux

C’est la partie des frais facturés au-delà du tarif de convention ou BRSS et certains chirurgiens (non OPTAM) pratiquent des dépassements très élevés.

• Chambre particulière

Non remboursée par la Sécurité sociale, sa prise en charge dépend de votre mutuelle, souvent avec des plafonds et des limitations de durée.

• Forfait journalier

Il couvre les coûts liés à l’hébergement, les repas et les services d’entretien de l’hôpital. Sauf exception, il n’y a pas de prise en charge par l’Assurance Maladie. Les contrats responsables couvrent intégralement ce forfait sans limitation de durée.

Le poste dentaire

• Les prothèses

Depuis la réforme du 100 % santé trois catégories coexistent :

Panier 100 % (RAC 0)	Prothèses sans reste à charge, couvertes intégralement par la Sécurité sociale et votre complémentaire
Panier maîtrisé	Les tarifs sont plafonnés, pour limiter le reste à charge
Panier libre	Les prix varient selon les professionnels de santé et le niveau de remboursement varie d’un contrat santé à un autre

Bon à savoir : Seuls les contrats responsables ont l’obligation de prendre en charge le Panier 100 % santé. Vérifiez ce point avant de souscrire si le poste dentaire est important pour vous !

• Les implants

Non remboursés par la Sécurité sociale, ils sont pris en charge uniquement par la mutuelle via un forfait annuel.

• L’orthodontie

Pour être pris en charge par l’Assurance Maladie, les soins doivent démarrer avant 16 ans et avoir fait l’objet d’une demande d’entente préalable. La Sécurité sociale rembourse 193,50€ par semestre, mais le coût moyen facturé avoisine les 700 €. Si vous avez des enfants, ce poste est donc important à regarder.

L’optique

• Les lunettes

Depuis la loi 100 % Santé, deux classes de lunettes existent :

Classe A (100% Santé) : il s’agit de montures et verres inclus dans un panier réglementé qui permet un reste à charge zéro. Seuls les contrats responsables proposent la prise en charge des équipements optiques 100 % Santé. Si les opticiens ne mettent pas en avant le 100 % Santé, sachez que ces montures et ces verres sont disponibles pour tous types de correction.

Classe B : il s’agit des montures à prix libre. Leur remboursement dépend donc du niveau de garantie de votre mutuelle.

• Lentilles

Certaines lentilles sont remboursées par la Sécurité sociale, d’autres non, ce qui peut limiter la prise en charge de votre mutuelle. C’est un point à vérifier dans votre contrat.

L’audiologie

Comme pour l’optique et le dentaire, le 100 % santé permet aussi d’accéder à des appareils auditifs sans reste à charge si vous optez pour un produit du panier réglementé.
Dans le cas contraire, vous devrez vous reporter à la ligne « prothèses auditives hors 100 % santé » pour vérifier la prise en charge proposée par votre complémentaire.

Les médecines douces

Non remboursées par la Sécurité sociale, les médecines douces peuvent être prises en charge par la mutuelle sous forme d’un forfait annuel, avec un nombre de séances et des spécialités limités.

 

Les erreurs fréquentes quand on lit un tableau de garanties

Erreur classique : croire que 100 % BR = remboursement intégral

Une prise en charge à 100 % BRSS signifie un remboursement basé sur le tarif de la Sécurité sociale, souvent inférieur au prix réel : vous aurez donc un reste à charge en cas de dépassement d’honoraires.

Oublier les dépassements d’honoraires

Savoir lire un tableau de prestations vous permet d’adapter vos garanties aux éventuels dépassements d’honoraires de vos professionnels de santé. Vous savez maintenant identifier les postes nécessitant une prise en charge supérieure à 100 % de la BRSS.

Ignorer les plafonds annuels et les limitations

Ne négligez pas les plafonds et les limitations de garanties. Par exemple, sur le poste dentaire, le tableau de prestations affiche un plafond maximum en euros du remboursement des prothèses et implants dentaires par année d’adhésion.

Ne pas vérifier les exclusions

Certains actes peuvent être exclus de votre contrat, par exemple la chambre particulière en cas d’hospitalisation ambulatoire ou en psychiatrie, ou les implants dentaires.

Choisir une garantie trop élevée par rapport à ses besoins

Ne vous sur-couvrez pas, identifiez vos besoins réels et adaptez votre couverture. Si vos besoins changent, les contrats vous permettent d’adapter vos garanties dans le temps.

 

En résumé

Lire un tableau de garanties est souvent complexe. Comprendre la mécanique de remboursement, identifier les plafonds et détecter les exclusions vous permettra de faire un choix éclairé et d’éviter les mauvaises surprises au moment où vous aurez réellement besoin de votre contrat.

Retenez l’essentiel :

• Vérifiez que votre contrat est responsable ou non, cela conditionne la possibilité de bénéficier du 100 % Santé, des soins réglementés en optique, dentaire et audiologie sans reste à charge.
• Les contrats santé du marché expriment le niveau de garantie en incluant le remboursement de la Sécurité sociale.
• 100 % de la BRSS, ce n’est pas 100 % de la dépense réelle.

Et si vous avez un doute, optez pour l’accompagnement d’un professionnel. C’est précisément le rôle d’un courtier spécialisé. Chez UTWIN, nos conseillers analysent votre situation et vous orientent vers les garanties vraiment utiles, sans vous faire payer ce dont vous n’avez pas besoin.

Obtenez une analyse personnalisée de vos besoins en santé, sans engagement.

 

FAQ

Comment savoir si ma mutuelle rembourse bien les dépassements d’honoraires ?

Pour le savoir, regardez le niveau de remboursement exprimé en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Plus ce pourcentage est élevé (200 %, 300 %, 400 %…), plus votre mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. Comparez toujours ce niveau avec les tarifs habituellement pratiqués par les professionnels que vous consultez.

Quelle différence entre un remboursement à 100 % BRSS et un remboursement aux frais réels ?

Un remboursement à 100 % BRSS couvre uniquement le tarif de référence fixé par la Sécurité sociale. Si le professionnel facture davantage, un reste à charge peut subsister. À l’inverse, un remboursement aux frais réels signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité de la dépense engagée, dans les limites prévues au contrat.

Quels sont les éléments les plus importants à vérifier dans un tableau de garanties ?

Les points essentiels à analyser sont le niveau de remboursement en hospitalisation, les dépassements d’honoraires médicaux, les garanties dentaires et optiques, les plafonds annuels de remboursement, les éventuels délais de carence ainsi que les exclusions de garanties. Ces éléments ont un impact direct sur votre reste à charge.